胸壁结节大约 2.5 cm，拟以「急性白血病」收治？
患者：性别女，年龄 80 岁。
主诉：乏力 10 余天，发现血象异常 2 天。
现病史：患者 10 余天前在家中无明显诱因下出现乏力，伴胃纳减退至平素 1/2，伴胸闷气促，活动后明显，休息数分钟后自行缓解，伴口干明显……起初未予重视未诊治。后患者自觉症状无明显缓解或加重，2 天前至我院门诊查血常规。
血常规：白细胞计数：80.23x10^9/L；中性粒细胞百分数：0.16；血小板计数：30x10^9/L；超敏 C-反应蛋白 (全血)：44.92 mg/L；异常淋巴细胞 56%，建议住院进一步完善检查明确诊断。
现患者乏力、胃纳减退基本同前，无发热畏寒，无胸闷气促，无心慌心悸，无咳嗽咳痰等不适，为求进一步诊治，拟「急性白血病可能」收住入院。（点击「阅读原文」查看完整详细病史、既往史、家族史信息）
既往有「高血压病」病史 20 余年、有「冠心病」病史 7 年余、有「右侧胸壁」肿物病史 2 月余，术后病理提示「粒细胞肉瘤」，现手术瘢痕处、胸壁广泛多发暗红色结节，大者约 2.5 cm，高出皮面，表面粗糙，质韧，边界清晰，表面无破溃流脓。双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟未及肿大淋巴结。未治疗。
右侧胸壁病理诊断
镜下描述：肿瘤由小圆细胞构成，呈片状弥漫性排列，浸润性生长，累犯至真皮下纤维脂肪组织及横纹肌组织。
病理诊断：「右胸壁」小圆细胞恶性肿瘤，淋巴造血系统肿瘤首先考虑，结合免疫组化考虑粒细胞肉瘤；该病例经上级医院病理专家讨论。
镜下所见：
诊治经过：患者入院后完善相关辅助检查，彩超心脏：主动脉硬化。EF：79%。彩超肝、胆、胰、脾：肝门部多发低回声，淋巴结考虑。脾肿大，脾内多发高回声，建议增强 CT 等进一步检查。胆囊多发结石。胆囊内胆泥淤积。床边心电图：1. 窦性心律 2. T 波改变。MRCP（胆道系统成像）：脾脏多发恶性肿瘤，脾肿大，肝门部、腹膜后多发肿大淋巴结。胆囊多发结石。后腹膜 CT；肝胆脾 CT；盆腔 CT：脾脏多发恶性肿瘤，肝门区、后腹膜多发肿大淋巴结，胸腹壁多发结节，请结合临床。胆囊结石。盆腔少量积液。附见：左侧少量胸腔积液。
02.21 骨髓涂片：形态图（东阳市人民医院检验科蒋锦文老师供图）
骨髓检查报告：涂片有核细胞增生极度活跃，异常淋巴细胞明显增高约 72.0%，淋巴瘤细胞白血病首先考虑。
2.20 骨髓细胞免疫分型检查
通过流式细胞法进行流式骨髓细胞免疫分型检查，所用仪器为贝克曼库尔特公司的 Navios 三激光十色流式细胞分析仪，流式结果通过 Kaluza 流式数据分析软件进行分析。
检测结果：异常细胞（红色）FS 小至中等，SS 偏大，占比 84.94%；
- 表达：CD56、HLA-DR、CD4、CD123、CD43、CD303；
- 弱表达：CD7、CD45RA、CD304、CD11c、CD117 、CD33、CD38、CD36；
- 不表达：CD34、CD13、cyMPO、TDT、cyCD3、cyCD79a、CD3、CD30、CD22、CD20、CD15、CD10、CD57、Kappa、Lambda、CD45RO、CD8、CD5、CD16、CD14、CD64、CD11b、CD26、CD2、CD117；
患者皮肤肿块病理险误诊，真相是？后续治疗如何？
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个人简介：张龙一，主管检验技师，执业医师，温州医科大学临床检验诊断学硕士。2018 年在省人民医院进修流式细胞和骨髓形态，现主要从事流式血液病诊断工作。主持：金华市课题 1 项，参与省自然 3 项，国自然 3 项，以第|一作者和通讯作者发表 SCI 文章 3 篇，参编《尿液有形成分图谱新解及病例分析》一书。
下期预告 
患儿女，10 岁，主诉高热伴腹痛 4 天入院。入院查体：急性病容，体温 38.5℃，呼吸急促，双侧颈部、腋窝、腹股沟可触及肿大淋巴结，大 1.0×1.5 cm，质软，有压痛感，活动度可；脾大，肋下约 2 cm，质软无压痛，余无明显阳性体征。血常规示：Hb135 g/L，WBC19.6×109/L，LYM:78%，PLT142×109/L。
- 涂片结果显示骨髓增生活跃，原始细胞比例不好，粒细胞比例减低，淋巴细胞比例升高。
- 流式结果未见明显异常原始细胞，粒细胞相对比例减低，淋巴细胞相对比例升高……
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责编：杭璐
题图来源：站酷海洛
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